PSA Alto?

El antígeno prostático específico (abreviado por sus siglas en inglés, PSA, Prostatic Specific Antigen) es una sustancia proteica sintetizada por células de la próstata. Su función es disolver el coágulo seminal. Es una glucoproteína cuya síntesis es exclusiva de la próstata. Una pequeñísima parte de este PSA pasa a la circulación sanguínea de hombres enfermos. Precisamente este PSA que pasa a la sangre es el que se mide para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del cáncer —tanto localizado como metastásico — y otros trastornos de la próstata, como la prostatitis.

QUÉ ES EL ANÁLISIS DE PSA?

El análisis del PSA mide la concentración del PSA en la sangre. Para esa prueba, se envía una muestra de sangre a un laboratorio para ser analizada. Los resultados se reportan generalmente en nanogramos de PSA por cada mililitro de sangre (ng/ml). Un nanogramo es la milmillonésima parte de un gramo o la millonésima parte de un miligramo. Por eso anteriormente dijimos pequeñísima.

La concentración del PSA en la sangre es frecuentemente alta en hombres con cáncer de próstata. El análisis del PSA fue originalmente aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas de EE. UU. (FDA) en 1986 para observar el avance del cáncer de próstata entre hombres que habían sido ya diagnosticados con la enfermedad. En 1994, la FDA aprobó el uso del análisis del PSA en combinación con el tacto rectal para averiguar si hombres sin síntomas presentan cáncer de próstata. Los hombres que presentan síntomas de la próstata usualmente se hacen el análisis del PSA conjuntamente con el tacto rectal para ayudar a los médicos a determinar la naturaleza del problema.

CUÁLES SON LOS VALORES NORMALES DE PSA?

No hay una concentración específica normal o anormal del PSA en la sangre, y las concentraciones pueden variar con el tiempo en el mismo hombre. En el pasado, la mayoría de los médicos consideraban 4,0 ng/ml o menos como valor normal del PSA. Por consiguiente, si un hombre presentaba una concentración del PSA mayor de 4,0 ng/ml, (0.000004 mgr/ml) los médicos usualmente recomendaban una biopsia de próstata para determinar si estaba presente el cáncer de próstata.(Ya en otro post hablamos de la certeza del diagnóstico con la biopsia)

Sin embargo, estudios más recientes han indicado que algunos hombres con concentraciones del PSA menores de 4,0 ng/ml pueden presentar cáncer de próstata, y que muchos hombres con concentraciones altas no tienen la enfermedad.

Las concentraciones según la edad pueden evitar muchas biopsias, ya que hay muchos médicos, que sin importar la edad, si ven en el examen concentraciones de 5 o más ordenan biopsia de próstata, con las implicaciones negativas que esta conlleva. La tabla siguiente determina como concentraciones normales según las edad:

 Rango de edad (años)     C(PSA total) en ng/mL *

40-49                               < 2,5

50-59                               < 3,5

60-69                               < 4,5

70-79                               < 6,5

QUE OTRAS CONDICIONES PUEDE AUMENTAR EL PSA?

Además del cáncer de próstata, algunos estados benignos (no cancerosos) pueden causar que aumente la concentración del PSA en el hombre. Las afecciones benignas más comunes de próstata que causan que se eleve la concentración del PSA son la prostatitis (inflamación de la próstata) y la hiperplasia benigna de la próstata (HBP) o agrandamiento de la próstata. No existe evidencia de que la prostatitis o que la hiperplasia benigna de la próstata causen cáncer, pero es posible que un hombre presente una o ambas afecciones y que tenga también cáncer de próstata.

SE RECOMIENDA UN ANALISIS DE PSA PARA DETECTAR CANCER DE PRÓSTATA?

Hasta cerca de 2008, algunos médicos y organizaciones profesionales recomendaban que los hombres se hicieran anualmente un análisis del PSA a partir de los 50 años de edad. Algunas organizaciones recomendaron que los hombres que presentaban mayor riesgo de cáncer de próstata, como los afroamericanos y los hombres con padre o hermano que tuviera cáncer de próstata, comenzaran a hacerse exámenes selectivos de detección de cáncer de próstata desde los 40 o 45 años de edad. Sin embargo, conforme se supo más acerca de los beneficios y los perjuicios de esos exámenes, algunas organizaciones comenzaron a advertir contra exámenes selectivos de detección rutinarios en la población. La mayoría de las organizaciones recomiendan que los hombres que piensen hacerse un análisis d PSA hablen primero con sus médicos para sopesar riesgos y beneficios.

QUÉ SUCEDE SI EL ANÁLISIS MUESTRA EL PSA ALTO?

Si un hombre que no presenta síntomas de cáncer de próstata elige hacerse exámenes selectivos de detección para esta enfermedad y se descubre que tiene una concentración elevada del PSA, el médico quizás recomiende otro análisis del PSA para confirmar el valor original. Si la concentración del PSA es alta aún, el médico tal vez recomiende tomar antibióticos para descartar una infección bacteriana y posteriormente otro análisis de PSA  y tacto rectal para detectar anomalías en la próstata.

Si la concentración del PSA sigue aumentando o si se detecta una protuberancia sospechosa en el tacto, el médico podría recomendar otras pruebas para determinar la naturaleza del problema. Un uroanálisis probablemente se recomiende para buscar una infección de las vías urinarias. Tal vez el médico recomiende también exámenes de exploración con imágenes, como una ecografía por el recto, radiografías, o una cistoscopia.

Si después de eso, se sospecha la presencia de cáncer de próstata, el médico recomendará una biopsia de la próstata. Durante este procedimiento, se insertan agujas huecas en la próstata y luego se retiran. Por lo general, las agujas se insertan por la pared del recto (biopsia transrectal). Un patólogo examina luego el tejido al microscopio. El médico puede usar una ecografía para ver la próstata durante la biopsia, aunque la ecografía sola no se puede usar para diagnosticar el cáncer de próstata.

¿Cuáles son las limitaciones y los posibles perjuicios del análisis del PSA para la detección del cáncer de próstata?

La detección del cáncer de próstata en un estadio inicial quizás no reduce la posibilidad de morir por cáncer de próstata. Cuando se usa como examen de detección, el análisis del PSA puede ayudar a detectar pequeños tumores que no causan síntomas. Sin embargo, el hecho de encontrar un tumor pequeño no necesariamente hace que sea menor la posibilidad de que el paciente muera por cáncer de próstata. Muchos tumores que se encuentran por el análisis del PSA crecen con mucha lentitud y tienen poca probabilidad de amenazar la vida de un hombre. La detección de tumores que no ponen la vida en peligro se llama “sobrediagnóstico” y el tratamiento de estos tumores se llama “exceso de tratamiento”.

El exceso de tratamiento expone a los hombres, innecesariamente, a posibles complicaciones y efectos secundarios nocivos de los tratamientos para cáncer inicial de próstata, tales como la cirugía y la radioterapia. Los efectos secundarios de esos tratamientos son la incontinencia urinaria (inhabilidad de controlar el flujo de orina), problemas con las funciones intestinales, la disfunción eréctil (falta de erecciones, o tener erecciones que son inadecuadas para las relaciones sexuales) e infección.

También, la detección de un cáncer en estadio inicial puede no ayudar a un hombre que tiene un cáncer que crece con rapidez o un tumor canceroso que puede haberse diseminado ya a otras partes de su cuerpo antes de ser detectado.

El análisis del PSA es completamente seguro para detectar cáncer de próstata?

Un resultado positivo falso de una prueba ocurre cuando la concentración del PSA de un hombre está elevada, pero en realidad no hay cáncer. Un resultado positivo falso de un análisis puede crear ansiedad para el hombre y para su familia, y llevar a procedimientos médicos adicionales, como una biopsia de la próstata, que pueden ser perjudiciales. Los posibles efectos secundarios de las biopsias son las infecciones graves, dolor y sangrado.

La mayoría de los hombres con un PSA elevado resultan no tener cáncer de próstata; solo cerca de 25 % de los hombres que tienen una biopsia de la próstata a causa de una concentración elevada del PSA tienen en realidad cáncer de próstata cuando se hace una biopsia.

Un resultado negativo falso de una prueba ocurre cuando la concentración del PSA de un hombre es baja aun cuando él tiene en realidad cáncer de próstata. Los resultados negativos falsos pueden dar al hombre, a sus familiares y al médico una confianza falsa de que él no presenta cáncer, cuando en realidad tiene un cáncer que requiere tratamiento.

¿Qué investigaciones se han llevado a cabo para estudiar los exámenes selectivos de detección de cáncer de próstata?

Se han llevado a cabo varios estudios aleatorizados sobre los exámenes de detección de cáncer de próstata. Uno de los más grandes es el Estudio de los Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, de Pulmón, Colorrectal y de Ovarios (PLCO) el cual fue llevado a cabo por el Instituto Nacional del Cáncer(NCI) para determinar si ciertos exámenes selectivos de detección pueden ayudar a reducir el número de muertes por varios cánceres comunes. En la porción del estudio que examina el cáncer de próstata, se evaluaron el análisis del PSA y el examen digital del recto para determinar su capacidad para reducir las posibilidades de un hombre de morir por cáncer de próstata.

Los investigadores del PLCO descubrieron que los hombres que se hicieron exámenes selectivos de detección anuales para el cáncer de próstata tuvieron una incidencia mayor de dicho cáncer que los hombres del grupo de control, pero ambos grupos presentaron el mismo índice de mortalidad por esa enfermedad (3). En general, los resultados sugieren que muchos hombres recibieron tratamiento para cánceres de próstata que no habrían sido detectados en el transcurso de sus vidas sin los exámenes selectivos de detección. Por consiguiente, dichos hombres se vieron expuestos sin necesidad a los posibles perjuicios del tratamiento.

Un segundo estudio clínico a gran escala, el Estudio Aleatorizado Europeo de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata (ERSPC), comparó las muertes por cáncer de próstata entre hombres que fueron asignados aleatoriamente a hacerse un análisis de base del PSA o a no hacérselo. Al igual que en el PLCO, los participantes del ERSPC que se hicieron exámenes de detección para cáncer de próstata presentaron una mayor incidencia de la enfermedad que los participantes en el grupo de control. Sin embargo, a diferencia del PLCO, los hombres que se hicieron exámenes de detección presentaron un índice menor de mortalidad por cáncer de próstata

Un trabajo reciente analizó los datos del estudio clínico PLCO mediante el uso de un modelo estadístico complicado para examinar el hecho de que algunos hombres en el estudio PLCO que fueron asignados al grupo de control habían tenido no obstante exámenes de detección de PSA. Este análisis sugirió que el grado de beneficiio en los estudios PLCO y ERSPC fueron semejantes y que ambos estudios concordaban con alguna reducción en la muerte por cáncer de próstata en asociación con los exámenes de detección de cáncer de próstata (6). Tales estudios estadísticos de modelado tienen limitaciones importantes y se atienen a suposiciones no verificadas que pueden hacer sus resultados dudosos (o más apropiados para estudio ulterior que servir como base de pautas de exámenes de detección). Aun de mayor importancia, el modelo no podía proveer una evaluación del equilibrio entre los beneficios y los daños de los exámenes de detección de cáncer.

La Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) ha analizado los datos de todos los estudios de exámenes de detección de cáncer de próstata, principalmente de los estudios PLCO y ERSPC, y calculó que, de cada 1000 hombres de 55 a 69 años de edad que se hacen exámenes de detección cada año o cada cuatro años durante 10 a 15 años (7):

  • Se podría evitar cerca de 1 muerte por cáncer de próstata.
  • 120 hombres tendrían un resultado positivo falso de una prueba que resulta en biopsia, y algunos hombres que se hacen una biopsia experimentarían por lo menos síntomas moderadamente desagradables a consecuencia de la biopsia.
  • 100 hombres serían diagnosticados con cáncer de próstata. De esos, 80 hombres serían tratados (ya sea de inmediato o después de un período de vigilancia activa) con cirugía o con radiación. Al menos 60 de esos hombres tendrían una complicación grave del tratamiento, como disfunción eréctilo incontinencia urinaria.

Qué otros análisis hay sobre el PSA?

Los científicos están investigando formas para mejorar el análisis del PSA para que los médicos puedan distinguir mejor los estados cancerosos de los benignos y los cánceres de crecimiento lento de los cánceres de crecimiento rápido y potencialmente mortales. Ninguna forma ha resultado que haga disminuir el riesgo de morir por cáncer de próstata. Algunos de los métodos que se están estudiando son:

  • PSA libre contra PSA total. La cantidad del PSA que circula “libremente” en la sangre (que no está unido a otras proteínas) dividida por la cantidad total del PSA (libre más unido) señalada como la proporción de PSA libre. Cierta evidencia sugiere que una proporción menor del PSA libre puede estar relacionada con cáncer más maligno.
  • Densidad del PSA de la zona de transición. La concentración del PSA en la sangre dividida por el volumen de la zona de transición de la próstata. La zona de transición es la parte inferior de la próstata que rodea la uretra. Alguna evidencia sugiere que esta medida puede ser más precisa para la detección del cáncer de próstata que el análisis convencional del PSA.
  • Grados de referencia del PSA específicos a la edad. Ya vimos que la concentración del PSA tiende a aumentar con la edad, por lo cual se ha sugerido que el uso de grados de referencia del PSA específicos a la edad puede mejorar la exactitud de los análisis del PSA. Sin embargo, los grados de referencia del PSA específicos a la edad, generalmente, no son recomendados porque su uso podría retrasar la detección del cáncer de próstata en muchos hombres.
  • Velocidad del PSA y tiempo de doblamiento del PSA. La velocidad del PSA es el ritmo de cambio de la concentración del PSA de un hombre con el tiempo, el cual se expresa en ng/ml por año. El tiempo de doblamiento del PSA es el periodo de tiempo en el cual la concentración del PSA se dobla. Alguna evidencia sugiere que el ritmo de incremento de la concentración del PSA del hombre puede ser útil para pronosticar si tiene cáncer de próstata.
  • Pro-PSA. Pro-PSA se refiere a una variedad de diversos precursores inactivos del PSA. Hay alguna evidencia que indica que el Pro-PSA presenta una relación más fuerte con el cáncer de próstata que con la hiperplasia prostática benigna. Una prueba recientemente aprobada combina la medición de una forma de pro-PSA, llamada [-2]proPSA, con mediciones del PSA y del PSA libre. El “índice de salud prostática” que resulta puede ser usado para ayudar a un hombre con una concentración del PSA de 4 a 10 ng/ml a decidir si deberá hacerse una biopsia.
  • IsoPSA. El PSA existe en formas estructurales diferentes en la sangre llamadas isoformas. El análisis de IsoPSA, el cual mide todo el espectro de  isoformas de PSA en vez de la concentración de PSA en la sangre, puede mejorar la selección de hombres con cáncer de próstata para una biopsia.
  • PSA en combinación con otros biomarcadores de proteínas. Análisis que combinan mediciones de PSA en la sangre con mediciones de otros biomarcadores relacionados con cáncer de próstata en la sangre o en la orina están siendo estudiados por su capacidad para distinguir enfermedad de alto riesgo. Estos otros biomarcadores incluyen la peptidasa-2 relacionada con la calicreína, el antígeno 3 de cáncer de próstata (PCA3) y la fusión génica TMPRSS2-ERG.

CÓMO INFLUYEN LOS MEDICAMENTOS EN LA VARIACION DEL PSA?

Hay ciertos medicamentos, especialmente los inhibidores de la 5alfa-reductasa, que evitan la producción de dihidrotestosterona, causante en gran parte del agrandamiento de la próstata, que bajan el PSA. Hay médicos que no los recomiendan pues dicen que puede “enmascarar” una malignidad. Pero también es cierto que como detienen en parte el crecimiento de la próstata, y una próstata crecida va ligada al incremento del PSA, la disminución del PSA puede ser consecuencia de este efeto. Estos medicamentos son por ejemplo el dutasteride, y el finasteride

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